一、事故描述
2019年2月7日1450时许，“J”轮（载硫酸约549.9吨，安庆至泰州）下行至东流#8白浮附近水域（长江下游航道里程约689公里）时因大风浪天气舵机失灵导致船舶失控翻沉，在船2人落水后获救。
二、事故暴露的不安全行为
（1）“J”轮舵机失灵导致船舶失控，受风浪影响逐渐打横后翻沉。
（2）“J”轮开航前，东流水道江面风力已达到7级以上、呈东北风向，但当班驾驶员在对事发水域水文气况特点不熟悉的情况下，仅通过手机搜索附近天气信息，没有提前收集海事部门发出的安全提示即发航下行。
（3）事发时“J”轮在船船员仅2人（二类驾驶员、轮机员各1人），不满足该轮《船舶最低安全配员证书》要求；“J”轮当班驾驶员也不熟悉自身职责。
（4）该轮所属船公司拥有船舶36艘（体系内、非体系船各18艘），但海务、机务人员仅各2人；公司对“J”轮船员变动、缺员情况不掌握，未有效执行开展船舶动态监控，未制定船舶风浪区航行操作的须知文件。
三、事故教训
（一）需加强船舶舵机等关键性设备检查维护，确保随时可用 本次事故中，“J”轮舵机故障，是造成该轮失控、打横的直接原因。舵机是控制船舶前进方向的关键性设备，对于在恶劣气况中航行的船舶而言，船向的选择是抵御风浪影响、确保船只安全的重要因素。因此，船员应高度关注舵机等船舶关键性设备技术状况，按照《船舶安全监督规则》要求，认真落实开航前自查制度，及时排查、整改舵机等设备安全隐患，确保船舶不会“带病航行”。同时，船员还要掌握主舵机、应急舵机的使用方法，如果航行过程中主舵机发生故障，要及时启动应急舵机，防止船舶失控引发事故。
（二）需加强拟经航段天气信息收集，严格落实禁限航相关要求 本次事故中，“J”轮驾驶员在对事发水域水文气况特点不熟悉的情况下，没有充分收集拟经航段气象信息即开航，是造成船舶遭遇大风气况并发生险情的重要因素。7级风速可达13.9-17.1米/秒，风浪共同作用将严重威胁船舶航行安全，故《长江干线恶劣气况等条件船舶禁限航管理规定》要求船舶出发港/途径水域预报或实际出现7级及以上风力时，内河船舶应禁止开航或及早采取避风措施。冬季寒潮、季节转换、夏季台风等都是导致长江干线极端大风等恶劣气况发生的主要原因。因此，船舶驾驶员应根据航次任务，提前掌握拟经水域的气象、水情、通航环境等特点要素，收集气象部门、海事部门有关安全提示、预警等信息，如果预报/实际风力超过《船舶检验证书》核定的抗风等级、或达到7级及以上，则船舶应暂缓开航。航行期间，船员也需注意了解附近河段天气、水文等相关情况，提前判断安全风险，必要时及早选择安全水域锚泊抗风，避免盲目航行产生危险。
（三）需加强船员聘任及日常管理，确保船舶满足航行安全基本要求 本次事故中，“J”轮实际配员仅有2人，且当班驾驶员不熟悉职责、船长不在船，暴露出所属船公司在船员聘任及日常管理方面存在严重过失。《内河交通安全管理条例》规定，船舶必须配备满足安全配员且适任的船员才可航行；《航运公司安全与防污染管理规定》要求公司应建立教育培训制度，加强和规范安全与防污染知识的教育和培训，确保相关人员熟悉安全与防污染的有关规定和操作规程，掌握相应的操作技能。因此，船公司应按照法律法规要求，为所属船舶配备足额且适任的船员，并加强在职船员的航行操作、恶劣气况应对等应急处置能力训练，提升船员技能水平。此外，船公司还应加强船员变动情况跟踪，及早发现船舶缺员风险，及时安排接班船员，防止船舶缺员航行导致事故。
（四）需加强公司岸基管理，履行海机务管理、制度建设、远程监控等主体责任 本次发生事故的“J”轮所属船公司实际拥有船舶36艘，但仅配备海务、机务管理人员各2人，不满足《国内水路运输管理规定》中“内河危险品船31-40艘的船公司各配备海务、机务人员4人”的基本要求；公司所属船舶常年航行长江中下游风浪区，但公司制定的体系文件缺少船舶在风浪区航行操作的须知内容；未及时发现并警示所属船舶在风浪区航行的潜在危险。一系列问题，暴露出公司岸基管理存在较多疏漏。《国内水路运输管理规定》要求，水路运输经营者配备的专职海务、机务管理人员数量应满足有关附件规定；《航运公司安全与防污染管理规定》要求公司应建立、健全安全与防污染管理制度，运行安全管理体系的公司还应保持体系有效性；《长江散装危险化学品运输公司和客船公司AIS、CCTV系统平台建设和运行要求》规定，公司应建立与所属船舶数量相适应的AIS、CCTV系统平台，并对船舶遵守航行、停泊、作业及禁限航规定等内容实施监控，且船舶航经恶劣天气、水文、地质灾害等安全预警范围的水域时应实施全程动态监控。因此，船公司应严格依照有关规定，配齐与营运实际相符的专职海务、机务人员，建立健全安全与防污染管理各项制度、完善相应文件并有效运行体系，落实远程监控纠违、安全信息传递等相关要求，切实履行岸基管理主体责任。
